Güvenli olmayan koşullarda yapılan düşükler başlıca ölüm ve hastalık nedenlerinden biri olmayı sürdürüyor. Bu nedenle isteyerek düşüğün (“kürtaj”) güvenli/sağlıklı koşullarda gerçekleştirilmesinin sağlanmasının yanı sıra güvenli düşük için kadınlara farklı bir seçenek olarak tıbbi düşük hizmetinin de sunulması uzun vadede kadın sağlığını geliştirecek bir strateji.

İstenmeyen gebelikler ve isteyerek düşükler, kadın yaşamının bir gerçeği ve kadın sağlığının önemli bir sorunudur. Tüm dünyada istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında güvenli olmayan/sağlıksız koşullarda gerçekleşen düşükler bir halk sağlığı sorunu olmaya devam ediyor. Özellikle kırsal alanda ve kentsel ortamlarda, daha yoksul koşullarda yaşayan doğurganlık çağındaki kadınlar arasında güvenli olmayan koşullarda yapılan düşükler başlıca ölüm ve hastalık nedenlerinden biri olmayı sürdürüyor. Bu nedenle isteyerek düşüğün (“kürtaj”) güvenli/sağlıklı koşullarda gerçekleştirilmesinin sağlanmasının yanı sıra güvenli düşük için kadınlara farklı bir seçenek olarak tıbbi düşük hizmetinin de sunulması uzun vadede kadın sağlığını geliştirecek bir stratejidir.

Tıbbi düşük nedir? Nasıl uygulanır?

İstenmeyen gebeliklerin isteğe bağlı sonlandırılmasında güvenli ve etkili bir yöntem olan tıbbi düşük, halk arasında ve medyada, “düşük hapı”, “hapla düşük” ya da “ilaçla düşük” gibi isimler ile biliniyor. Dünyada teknolojik ilerlemeler, sürekli olarak etkili, kabul edilebilir, kullanıcı memnuniyeti yüksek ve daha az veya travmatik olmayan yöntemleri bulma çabası içinde oldu. Bunlardan biri de, 9 hafta (63 gün) veya daha küçük gebeliklerin cerrahi girişim olmaksızın tamamen tıbbi yöntemle sonlandırılması anlamına gelen “tıbbi düşük” yöntemidir. Fransa’da 1980’li yıllarda bu amaçla bulunmuş olan “Mifepriston” ve “Misoprostol”ün birlikte kullanımı, gebeliğin erken dönemde sonlandırılmasında dünyada bugün 60’tan fazla gelişmiş ülkede ruhsatlı olarak güvenli ve etkili bir şekilde kullanılıyor. 1988’den bu yana Avrupa’da ve Çin’de, cerrahi düşüğe (“kürtaj”) bir alternatif olarak kullanılmakta. Mifepriston Fransa, İsveç, İngiltere ve Çin’de üç milyondan fazla kadında erken dönemde, 63 güne kadar olan gebeliklerin sonlandırılmasında kullanıldı. 1998’de Almanya’da da Mifepriston’un satış ve kullanımını onaylandı (1). 2018’de İngiltere’de yapılan isteğe bağlı gebelik sonlandırmalarının %71’i tıbbi düşükle gerçekleşti (2). Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 2000 yılından bu yana “Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi” (FDA) onayı ile Mifepriston kullanılmakta ve 2020 yılında isteğe bağlı gebelik sonlandırmalarının yarısından fazlasını (%54) tıbbi düşükler oluşturmaktadır (3,4).

İlaçların temini konusunda dünyada farklı uygulamalar bulunmaktadır. Örneğin, birinci basamak sağlık kuruluşlarından (pratisyen hekim, eğitilmiş ebe ve hemşireler) gibi sadece devlete ait kuruluşlardan temin edildiği gibi, Hindistan’da eczanelerden yöntemi kullanacak kadın tarafından temin edilebilmekte, Fransa’da ise kamusal olarak ve özel sektörden temin edilebilmektedir.

Bu yöntem ile istenmeyen gebeliğin sonlandırılması için uterusun (rahim) cerrahi yöntemlerle boşaltılması (küretaj veya aspirasyon) yerine, ağızdan veya dilaltı bazı ilaçlar kullanılmaktadır. Bu amaçla yukarıda bahsedilen, Mifepriston ve Misoprostol’ün birlikte kullanıldığı veya sadece Misoprostol’ün kullanıldığı rejimler mevcuttur. İki ilacın birlikte kullanıldığı rejimler, yalnızca Misoprostol kullanılan rejimlerden önemli ölçüde daha etkilidir ve tıbbi düşük için bu kombine tedavi önerilmektedir. Eğer bu mevcut değil ise, o zaman önerilen alternatif, sadece Misoprostol ile yapılan uygulamadır (5,6). Mevcut bilgiler, Mifepriston ve Misoprostol ile uygulanan tıbbi düşük yöntemiyle, dokuz hafta ve daha küçük gebelikleri sonlandırmada %95 ve daha yüksek başarılı sonuçlar alındığını, kullanıcı memnuniyetinin çok yüksek, cerrahi yöntemin risklerini taşımayan “tercih edilen” bir yöntem olduğunu göstermektedir. Mifepriston gebeliği sürdürmek için gerekli olan progesteron reseptörlerini bloke ederek döllenmiş yumurtanın rahim içinde yerleşmesini engeller (7). Misoprostol ise, rahimde kasılmaları artırarak içerideki materyalin dışarı atılmasına yardımcı olur (8-10). Böylece herhangi bir cerrahi işlem yapılmadan ilaçla gebelik sonlandırılmış olur.

Geçmişte farklı dozlardaki protokoller ile uygulanmakla birlikte, Türkiye’de yapılan araştırmada da olduğu gibi, uygulama şu şekilde yapılmaktadır; klinikte önce ağızdan 200 miligram Mifepriston alınır, 48 saat sonra ağızdan veya dilaltı 400 mikrogram Misoprostol alınması ve kadının klinikte gebelik sonlanmasını beklemesi şeklinde yürütülebilir. Eğer Misoprostol’ü evde almak isteyene kadınlar olur ise, ikinci ilacı evde almaları şeklinde de uygulama yürütülebilir. Misoprostol’ün evde kadın tarafından uygulanmasının güvenilir ve etkin olduğu ABD’de, birçok Avrupa ülkesinde, Tunus ve Türkiye’de gösterilmiştir (11).

Olumlu yanları neler?

Tıbbi düşükte, klinik yük ve malzeme ihtiyacı daha azdır, insan gücü yönünden daha ekonomiktir, daha kısa zamanda uygulanabilir, sağlık personelinin daha az zamanını alır, cerrahi bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez. Cerrahi yönteme (“kürtaj”) göre travmatik olmayan bir işlemdir; rahim ağzında (serviks) zedelenme veya uterus perforasyonu (delinme) veya enfeksiyon gibi riskler bulunmaz ve kadının mahremiyetini daha iyi sağlar.

Olumsuz yanları neler?

Cerrahi yöntemle düşüğe göre kanama, kramp, bulantı görülebilir, bekleme süresi vardır. Bu yöntemle başarısız olunur ise cerrahi yöntem gerekebilir, kullanılan protokole bağlı olarak birden fazla klinik ziyareti gerekebilir, ilaç maliyeti yüksek olabilir.

Hangi durumlarda uygulanmaz?

Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalar için tıbbi düşük önerilmemektedir (12);

  • Bilinen veya şüphelenilen dış gebelik
  • Rahim içi araç (RİA) kullanma (RİA tıbbi düşükten önce çıkarılabilir)
  • Uzun süreli steroid tedavisi
  • Kronik böbrek üstü bezi yetmezliği
  • Kanda pıhtılaşma bozukluğu veya kan sıvılaştırıcı kullanımı
  • Kalıtsal porfiri
  • Mifepriston-Misoprostol’e karşı aşırı hassasiyet veya alerji öyküsü.

Yan etkileri neler?

Tıbbi düşükte görülen yan etkiler, kullanılan rejime, uygulama yoluna, ilaçların dozuna ve gebelik haftasına göre değişir. Tıbbi düşük olan çoğu kadın, sürecin doğal bir bileşeni olarak kanama ve kramplar yaşar. Mifepriston ve özellikle Misoprostol kullanımı ile yaygın olarak ilişkilendirilen yan etkiler; bulantı (%43-66), kusma (%23-40), ishal (%23-35), baş ağrısı (%13-40), baş dönmesi (%28-39), ateş, sıcak basması gibi etkilerdir. Tıbbi düşük uygulanan kadınlarda ağrıyı kesmek için non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Tıbbi düşük öncesi danışmanlıkta kadınların şiddetli kanama durumunda hekime ne zaman başvurmaları gerektiği belirtilmelidir. Tıbbi düşüğün doğurganlık veya gelecekteki gebelik sonuçları üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. Tıbbi düşük sonrası herhangi bir karmaşık durum ve sorun olmayan kadınlar için rutin yüz yüze takip gerekli değildir. Yapılan karşılaştırmalarda; erken doğum riski, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin görülme sıklığı veya bebeklerin ortalama doğum ağırlığı açısından daha önce Mifepriston ile tıbbi düşüğü olan kadınlar ile cerrahi düşük öyküsü olanlar arasında anlamlı bir farklılık bildirilmemiştir.

Türkiye’de durum nedir?

Türkiye’de geçmişte sağlıksız koşullarda yapılan düşükler anne ölümlerinin en başta gelen nedeniyken, 1983 yılında kabul edilen Nüfus Planlaması (#2827) yasası ile isteyerek düşüklerin güvenli hâle getirilmesi sonucunda kadın sağlığında önemli gelişme kaydedilmiştir. İsteyerek düşük hizmeti başvurularında yasanın kabulünden sonra bir miktar artış olmuşsa da modern doğum kontrol yöntemlerinin kullanımının artmasına bağlı olarak giderek bir düşüş meydana gelmiştir. Ayrıca, düşüğe bağlı istenmeyen sağlık sonuçları ve buna bağlı anne ölümleri büyük ölçüde azalmıştır.

Ancak, Türkiye’de 2018 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) (13) sonuçlarına göre, kamu sağlık kuruluşları isteyerek düşük hizmetlerinin ancak yarısını karşılamakta, büyük ölçüde payı azalsa da güvenli koşullarda gerçekleştirilmeyen isteyerek düşükler hâlâ anne ölüm nedeni olabilmektedir. Türkiye’de isteyerek düşükler kadın sağlığında sorun olmaya devam etmekte, özellikle son yıllarda (pandemi döneminde daha da derinleşen) hizmete ulaşmada ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Kadir Has Üniversitesi’nin 2020 yılında yaptığı araştırmada, toplam 295 kamu hastanesinden sadece 10’unda (Ankara, Amasya, Bayburt, Burdur, Hakkâri, Şanlıurfa, Tekirdağ ve Tunceli) isteğe bağlı güvenli düşük hizmetlerinin (“kürtaj”) sağlandığını ortaya konmuştur. Görüşmede alınan cevapların dağılımına bakıldığında çarpıcı bir şekilde, isteğe bağlı düşük hizmetlerinin yasal olmasına rağmen “yasak” olduğunu düşünenlerin bulunmasıdır (14). Türkiye’de şu anda güvenli düşük hizmetleri yasal olmasına rağmen adeta fiili bir yasak durumu yaratarak hizmetin ulaşılabilir olmasının önünde engellerin bulunması söz konusudur. TNSA 2018 verilerine göre isteğe bağlı düşük hizmetinin %49 ile özel hastane/klinikten ve muayenehanelerden alındığı görülmektedir (13). Bu hizmetlerin kamusal alanda verilmediği durumlarda, denetlenmesi zor bir şekilde özel sektörde yüksek fiyatlarla sunulan hizmetlerden sadece küçük bir kadın grubunun yararlanabileceği, yoksul kadınların sağlıklı ve güvenli düşük hizmetlerine erişemeyeceği bilinen bir gerçektir.

Türkiye’de isteyerek gebelik sonlandırmalarına (“kürtaj”) dair getirilecek kısıtlamalar ve yasaklamalar, sağlık meslek elemanlarının yerini ehliyetsiz kişilerin almasına, tıbbi düşük de dahil, gebelik sonlandırmalarının güvenli olmayan koşullarda ve yerlerde yapılmasına yol açacaktır. Nitekim medyadan tıbbi düşüğün kontrolsüz bir şekilde yasal olmayan yollardan ilaca erişerek kadınlar tarafından kullanıldığını öğrenmekteyiz. Bunlar kadın sağlığını son derece olumsuz etkileyecek durumlardır.

Türkiye’de bu konuda yapılan dört ayrı araştırma mevcuttur: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Koordinatörlüğü’nde, Population Council tarafından desteklenen ve dört merkezde yürütülen ilk Faz-3 araştırmasında (1999-2002) tıbbi düşüğün; uygulanması kolay, emniyetli bir yöntem olduğu, kabul edilebilirliğinin ve başarı oranının yüksek olduğu sonuçlarına ulaşılmıştır. Araştırma sürecinde, istenmeyen ciddi yan etkilerle ve sorunlarla karşılaşılmamış, ortaya çıkan belirtilerin kendiliğinden düşüğe benzer olduğu görülmüş, kullanıcılar süreci “doğal” olarak nitelemiş ve yöntemle ilgili hem kullanıcılar hem uygulayıcılar olumlu izlenim ve görüş belirtmişlerdir. Cerrahi yöntemler ile kıyaslandığında cerrahinin taşıdığı bilinen riskleri taşımadığı ortaya konmuştur (11). Bu araştırmalardan elde edilen bulgular, dünyadaki bu konuda yapılan araştırma sonuçlarıyla uyumludur. Ayrıca, Hacettepe Üniversitesi ve Başkent Üniversitesi tarafından yapılan başka bir araştırmada da kadınlar kadar, yöntemin uygulayıcısı olacak sağlık personeli tarafından da bilinen bir yöntem olduğu ortaya konmuştur (15,16). Bahsedilen üç ayrı Faz 3 klinik ve bir de saha çalışmasının sonuçlarıyla elde edilen bilimsel kanıtlar, cerrahi düşük (“kürtaj”) yönteminin risklerini taşımayan bu yöntem ile güvenli ve yüksek düzeyde başarı elde edildiği ortaya konmuştur.

İstenmeyen gebeliklerin önlenmesi ve doğurganlığın düzenlenmesi hizmetleri kadın sağlığı açısından yaşamsal önemdedir. Türkiye’de, isteyerek düşük 1983 yılından beri yasaldır. Ülkemizde yaşayan kadınların bu hizmetlere ulaşmaları devlet tarafından yasa ile garanti altına alınmıştır. Sunulan hizmetler sayesinde karşılanamayan aile planlaması gereksinimi 2013 TNSA’na göre %6’ya kadar düşmüştür. Ancak, 2003’te “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile Aile Hekimliği Sistemi’ne geçiş sonrasında kamusal alanda uç birimlerde gebeliği önleyici yöntemlerle ilgili danışmanlık, malzeme desteği ve hizmet sunumu kesintiye uğramıştır. Son yıllarda birinci basamak sağlık kurumları hizmeti verecek sağlık personeli yetersizliği ve doğum kontrol yöntemlerinin tedarikinde yaşanan sorunlar nedeniyle gebeliği önleyici yöntemlere yönelik hizmetler verilmemektedir. Bu süreç, karşılanmayan aile planlaması gereksiniminin son beş yılda iki katı yükselerek 2018 TNSA’nda %12’ye çıkması sonucunu doğurmuştur (13).

Dünyada pek çok gelişmiş ülkede yaygın olarak kullanılmasına rağmen ve Türkiye’de yapılan yukarıda belirtilen dört araştırma sonucuna rağmen, “tıbbi düşük” şu anda rutin verilen Üreme Sağlığı hizmet paketi içinde yer almamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün Zorunlu İlaçlar Listesi’ne alınmış olan Mifepriston, Türkiye’de hâlen ruhsatlandırılmamıştır. Tıbbi düşük yönteminde, Mifepriston’dan belli bir süre sonra uygulanan Misoprostol ise Türkiye’de hâlen ruhsatlı olarak mevcuttur, ancak kullanım endikasyonları arasında “düşük” bulunmamaktadır. Amaç dışında kullanıldığı iddia edilerek 9 Temmuz 2012 tarihinde Sağlık Bakanlığı tarafından endikasyon dışı kullanımı yasaklanmıştır. Ancak, çok yeni bir gelişme olarak Sağlık Bakanlığı 15.12.2022 tarihinden itibaren, Misoprostol’ün kadın hastalıkları ve doğum alanındaki bazı durumlarda ve doğum sonu kanamaları durdurmak amacıyla ruhsat dışı kullanımına izin verilmiştir. Bu yeni düzenleme ile Misoprostol’ün hastaneler tarafından sadece toplu temin ile sadece kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde; belirtilen uygun doz aralığında olmak kaydıyla vajinal, ağızdan ya da dilaltı olarak kullanılabileceği belirtilmiştir (17).

Türkiye’de tıbbi düşük yönteminin uygulanmasının önündeki en büyük engel, 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün Zorunlu İlaçlar Listesi’ne de alınmış olan Mifepriston’un hâlen ruhsat almamış olmasıdır. Kadınların üreme sağlığı ile ilgili haklarını kullanabilmeleri önündeki bu engelin kaldırılması ve tıbbi düşük yönteminde kullanılan Mifepriston’un Türkiye’de de ruhsatlandırılma işleminin gecikilmeden tamamlanması yararlı olacaktır. Türkiye’de tıbbi düşüğün kullanılabilmesi için, ilacın ruhsatlandırılmasından başka, 2827 sayılı yasa ve mevzuatın tıbbi düşüğe uygun hale getirilmesi (uygulayıcı sağlık personelinin tanımlanması ve eğitimi, uygulama yeri, danışmanlık hizmetlerinin tanımlanması vb.) gerekir. Ayrıca, tıbbi düşüğün uygulanmaması gereken durumların saptanması, yan etkilerin yönetimi ve yöntemle ilgili danışmanlık verilmesi, gerektiğinde cerrahi düşük için uygun merkeze yönlendirilebilmesi vb. gerekliliği nedeniyle nasıl uygulanacağı konusunda karar verilmelidir. Bunun için konuyla ilgili uzmanlardan oluşan bilimsel danışma kurulu oluşturulup uygulama protokolünün ve kullanım şartlarının belirlenmesi gerekir.

Kadının üreme konusunda kararını özgürce vermesi bir haktır. Bunu “güvenli” bir biçimde yapabilmesi için sağlık hizmeti sunmak, kadın sağlığı açısından bir gerekliliktir. İstenmeyen gebeliklerde, gebeliğin erken dönemde güvenli ve etkili bir şekilde sonlandırılmasında “tıbbi düşük” yöntemi, kadınlara rutin üreme sağlığı hizmetleri içinde bir seçenek olarak sunulmalıdır. Sağlık hizmetleri sunumunda tıbbi düşükler de dahil her türlü seçenek sunulmalı, konu bireylerin tercihine bırakılmalıdır.

Kaynaklar:

  • Creinin, Mitchell. (2000). Medical abortion regimens: Historical context and overview. American journal of obstetrics and gynecology. 183. S3-9. 10.1067/mob.2000.107948.
  • Context: Abortion care: Guidance. NICE. (n.d.). Retrieved October 26, 2022, from https://www.nice.org.uk/guidance/ng140/chapter/Context
  • Medication abortion. Guttmacher Institute. (2022, October 19). Retrieved October 26, 2022, from https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/medication-abortion
  • Jones, R. K., Guttmacher Institute, Nash, E., Cross, L., Philbin, J., & Kirstein, M. (2022, September 12). Medication abortion now accounts for more than half of all US abortions. Guttmacher Institute. Retrieved October 26, 2022, from https://tinyurl.com/yc57aknx
  • National Institute for Health and Care Excellence. Abortion care. London, UK: NICE; 2019. (Level III)
  • World Health Organization. Medical management of abortion . Geneva: WHO; 2018. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/278968/9789241550406-eng.pdf?ua=1. Retrieved March 3, 2020. (Level III)
  • Gravanis A, Schaison G, George M, de Brux J, Satyaswaroop PG, Baulieu EE, et al. Endometrial and pituitary responses to the steroidal antiprogestin RU 486 in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1985;60:156–63. (Level III)
  • Swahn ML, Bygdeman M. The effect of the antiprogestin RU 486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:126–34. (Level II-3)
  • Johannisson E, Oberholzer M, Swahn ML, Bygdeman M. Vascular changes in the human endometrium following the administration of the progesterone antagonist RU 486. Contraception 1989;39:103–17. (Level III)
  • S. Food and Drug Administration. Mifeprex (mifepristone) information. Postmarket drug safety information for patients and providers. Silver Spring, MD: FDA; 2018. Available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm111323.htm. Retrieved March 3, 2020. (Level III)
  • Akin A, Blum J, Ozalp S, Onderoğlu L, Kirca U, Bilgili N, Koçoğlu G, Philip N, Winikoff B. Results and lessons learned from a small medical abortion clinical study in Turkey. Contraception. 2004 Nov;70(5):401-6. doi: 10.1016/j.contraception.2004.05.005. PMID: 15504380.
  • GenBioPro, Inc. Mifepristone tablets, 200mg for oral use. Highlights of prescribing information. Las Vegas, NV: GenBioPro, Inc.; 2019. Available at: https://genbiopro.com/wp-content/uploads/2019/05/genbiopro-prescribing-information.pdf. Retrieved June 2, 2020. (Level III)
  • Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (HÜNEE) (2019b). 2018 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı, TÜBİTAK, Ankara, Türkiye. http://www.sck.gov.tr/wp-content/uploads/2020/08/TNSA2018_ana_Rapor.pdf
  • O’Neil ML, Aldanmaz B, Quilez RMQ, Kılınç FR (2016). Yasal Ancak Ulaşılabilir Değil: Türkiye’deki Devlet Hastanelerinde Kürtaj Hizmetleri, Kadir Has Üniversitesi, Toplumsal Cinsiyet ve Kadın ve Çalışmaları Araştırma Merkezi. https://gender.khas.edu.tr/sites/gender.khas.edu.tr/files/docs/2020-12/kurtaj-hizmetleri-raporu.pdf
  • Akin A, Guciz Dogan B, Bahar Ozvaris S, Mihciokur S. Introducing medical abortion in Turkey: Perspectives of physicians. International Journal of Gynecology & Obstetrics Sep 2012; Volume 118, Supplement 1: 57-61. (DOI: 10.1016/j.ijgo.2012.05.012)
  • Mihciokur S, Akin A, Dogan BG, Ozvaris SB. (2015) The unmet need for safe abortion in Turkey: a role for medical abortion and training of medical students, Reproductive Health Matters, Vol. 22 Number: 44 February 2015 pp.26-35
  • Sağlık Bakanlığı. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon Dışı İlaç Listesi https://www.titck.gov.tr/duyuru/titck-ek-onayi-alinmadan-kullanilabilecek-endikasyon-disi-ilac-listesi-15122022175134

 

Bir cevap yazın

Please enter your comment!
Please enter your name here

four + 10 =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.